总量控制、额度分配、月度预拨、年度决算

长沙全面启动医保付费方式改革

  本报讯 3月17日,长沙市“医疗保险付费方式改革动员暨培训会议”召开,宣布从2016年1月1日起,全面启动以病种分值支付核心,以“总量控制、额度分配、月度预拨、年度决算”为结算办法的医保总控体系。这预示着长沙市医保从“结算式”向“预算式”,从“后付制”向“预付制”根本性的转变,从而打响了湖南医保付费方式改革的第一枪。

  省医改办主任、省卫计委党组书记詹鸣,湖南省人社厅党组成员、省医保局局长陈建林,长沙市委常委、副市长张迎春。

  长沙市委组织部副部长、市人社局党委书记、局长文丽霞指出,早在2000年,长沙市就启动了职工医保制度改革,主要实施按项目付费的方式。多年以来,医保制度在保障人民群众医疗需求的同时,也面临老龄化趋势日益明显,医疗费用持续增长,基金平稳运行压力越来越大,基金累计结余支撑水平持续偏低,医保基金将面临支付缺口问题。实施总控付费方式改革,实现降低参保人员医疗费用负担,提高基金使用效率,引导合理就医的基本目的,符合医保事业健康持续发展的内在要求,符合广大参保人员的根本利益,是大势所趋。

  改革四大亮点

  亮点之一

  病种分值支付

  何谓病种分值支付?即根据各病种之间所需基金支出平均值的比例关系,得出相应的病种分值,以此作为医保和医疗机构结算的支付依据。长沙市医保局根据医保费用的历史数据,经过专家反复论证,制定了《长沙市医疗保险病种分值表》,统一病种分值,收治病种越难,得分越高,基金支付额也越高,反之则越低,促使上级医院主动减少普通患者的收治量,转而增收重病患者,普通患者得以向下级医院流动,促进形成分级诊疗格局。

  亮点之二

  费用结算办法

  以年度职工和城乡居民医保基金预算总收入为总量范围,提取风险储备金后,按基金支出科目进行额度分配,确定当年的总控基金支出额。每月月初,根据上一年度月均基金支出情况,预拨本月的医疗费用,年底根据考核结果及基金实际收入进行年度决算。这是长沙市医保从“结算式”向“预算式”,从“后付制”向“预付制”转变的重要一步,有利于医疗机构自身发展,也有利于医保基金的预决算管理,提升医保精细化管理水平。

  亮点之三

  单列病例管理

  总控付费方式不是片面地追求费用低额度、基金低支出,对病情复杂、治疗难度大、基金支出高的病例,实行单列病例管理,按项目付费,最大程度地保证参保人员合理的医疗需求,保证医疗机构合理的经营收入。

  亮点之四

  实施政府考核奖励

  由政府支持,建立奖励机制,对医保工作执行到位、考核优秀的医疗机构,给予一定的物质奖励,充分调动医疗机构的积极性和主动性。

  长沙市有关负责人介绍,推进医保付费方式改革势在必行,要从政治和全局的高度来认识医保付费方式改革的重要性,站在医保事业健康发展、医疗卫生体制改革和保障改善民生的角度来推进,以高度负责的态度认真抓好落实。各级各部门要召开专题会议,深刻领会,准确把握,把思想和行动统一到市委、市政府的工作部署上来,做到认真理解无偏差、政策执行不走样。

  本报记者 彭静 通讯员 张一叶

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