长沙在全省率先启动大病保险特药工作

16种特药纳入大病医保支付范围

  本报讯 11月1日,长沙大病保险特药工作会议举行。长沙市医保局、中国人寿保险公司长沙分公司与长沙7家特药协议药店正式签约,把16种特药正式纳入长沙大病保险支付范围,这标志着长沙大病保险特药工作正式启动。

  根据长沙市人社局、市卫计委日前联合发布的《关于加强大病保险特殊药品管理服务工作的通知》规定,大病保险特殊药品(简称“特药”)特指不在现行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》之内,但对治疗重大(罕见)疾病临床必需、疗效确切、价格昂贵,且已通过谈判机制纳入湖南省大病保险支付范围的药品。特药保障对象为参加长沙市城镇职工基本医疗保险且参加城镇职工大病医疗互助,或参加城乡居民医疗保险,正常享受医保待遇的人员中符合特药使用限定支付范围的患者。

  特药待遇包括大病保险支付待遇和按规定获得的无偿供药待遇。其中,在大病保险支付待遇方面,特药费用支付不另行设立起付线。一个医保结算年度内,参保患者发生符合规定的特药费用,城镇职工按照特药的医保结算价纳入大病医疗互助费支付,城乡居民纳入大病保险基金支付,6万元以内(含6万元)城镇职工按70%、城乡居民按60%支付,6万元以上12万元以内(含12万元)城镇职工按60%、城乡居民按50%支付,超过12万元的特药费用,不纳入支付范围。特药实际报销金额计入年度职工大病医疗互助最高支付限额或城乡居民大病保险最高支付限额。无偿供药待遇,即按照与特药生产厂家的谈判约定,参保患者因治疗所需按规定申请获得药品生产企业或慈善合作机构无偿提供的特药,大病保险将不再支付特药费用。

  “大病保险特药工作是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,是对基本医疗保障的有益补充。”长沙市人社局副局长魏敏表示。参保患者使用特药,原则上限在统筹区特药协议药店购药,方可纳入大病保险支付范围。参保患者在特药协议药店取药,只需支付由个人负担的费用。如果参保患者异地购药,经统筹区人力资源和社会保障局医疗保险行政部门或医疗保险经办机构(大病保险承办机构)备案同意后,在就医地发生的合规特药费用,可按参保地特药医保结算价格及相关规定享受特药待遇。

  大病保险特药待遇从2016年1月1日起开始享受,对于2016年1月1日起至10月31日期间产生的符合规定特药费用可进行追补。长沙市本级已于10月10日启动了追补工作。待遇追补期内,参保患者在医疗机构或药店发生的合规特药费用,大病保险将按照规定的特药待遇标准和医保结算价格进行追补。参保患者在通过特药待遇资格审核认定后,凭身份证(或社保卡、医保手册)原件、本人长沙银行卡或存折复印件、特药发票原件及费用明细清单(加盖公章)等材料到参保地医保经办机构或大病保险承办机构按规定报销。

  本报记者 彭静 特约记者 张一叶

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