欺诈骗保现象是医保基金管理面临的一个突出难题,骗保行为有哪些具体表现？又该如何处罚？小编带您了解我省医保系统查处的一些案例。
利用工伤病人套取医保基金
冷水江市利民矿区社区管理服务中心与冷水江利民医院签订了委托代理合同，将利民煤矿改制后遗留的老工伤病人的旧伤复发及并发症的康复治疗和服务交由冷水江市利民医院管理。冷水江市医保局通过核对医保系统发现该院2018年有14名工伤病人住院，其中有5人以慢阻肺、肺心病、矽肺住院，经查，这5人的工伤为“矽肺”，可认可为老工伤复发，住院费可从工伤包干费用中支出，但该院将这5人按医保住院病人入院，在医保统筹基金支付54674.9元。冷水江市医保局在2019年11月23日已对此情况进行了处理，追回并处以一倍拒付，共拒付109439.8元。
伪造病例虚开发票骗取医保基金
桑植县医保局接到群众举报，该县博爱医院有伪造病例套取新农合基金的行为。经查，在2015年，该医院伪造假病历14人次，虚开发票34589元，涉嫌套取新农合基金25943元；2016年伪造假病历20人次，虚开发票45357.5元，涉嫌套取新农合基金26192元。对此，桑植县医保局终止与该医疗机构的服务协议，拒付违规套取的新农合基金5.21万元。
利用他人身份证套刷门诊费用骗取医保基金
麻阳苗族自治县医保局接到群众举报，该县隆家堡乡三角坳村医务室王某洪、塘头山村医务室王某梅利用他人身份证套刷门诊费用骗取医保基金。经查，当地村医务室可通过村民身份证号码（村医务室公卫系统有村民身份证信息）直接登录医保信息系统录入医疗费用。县医保局工作人员现场查出三角坳村的原王坡医务室和塘头山村医务室存在串换药品骗取医疗补偿5722.37元和利用三角坳村村民16人（29次）身份证信息套刷门诊费用904.36元的违规行为。当事人认识到了问题的严重性，自觉配合调查，主动交代了违规问题。通过进一步核查，另发现三角坳村村民22人（39次）身份证信息被套刷门诊费用骗取医保基金的违规行为，涉及套取医保补偿金额1218.83元。对此，麻阳县医保局对隆家堡乡塘头山村医务室和三角坳村（原王坡村）医务室在作出责令改正、拒付串换药品医疗补偿5722.37元和暂停两个医务室3个月服务协议的基础上，责令退回两个医务室利用他人身份证信息套刷门诊费用骗取的医保基金1218.83元，并处骗取金额2倍的罚款。
省医保局基金监管处提醒，骗保行为还包括允许或者诱导非参保个人以参保人名义住院，将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付等情形，我省医保系统对这些骗保行为零容忍。根据《湖南省基本医疗保险监督管理办法》，骗取基本医疗保险基金的，由县级以上人民政府社会保险行政部门责令退回，依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并由医疗保险经办机构按照约定解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定吊销其执业资格。
人才报/民生网记者 曾鹤群 黄浔 整理
