虚构医药服务、“移花接木” ……这几类骗保行为从重处罚!

  虚构医药服务、“移花接木”、伪造医疗文书和票据,这些骗取医保基金行为具体该如何进行处罚?请看湖南查处的下列案例。

  虚构医药服务骗取医保基金

  邵阳市医保局接到群众举报,新宁县骨伤专科医院到村里接老人住院治疗腰疼腿疼,有虚构医药服务问题。经审核结算资料,发现其中医治疗项目小针刀无手术记录,电针、灸法无操作执行记录,违规收费5746元,部分检验项目如尿十项、血脂、肝肾功能等有计费但无报告单,违规收费408元,违规收取测血压费38.5元,以上合计违规收费6192.5元。另外该院还存在虚记和多记医疗费用及不合理诊疗等违规行为。

  对此,邵阳市医保局对该医院违规收取的医疗费用6192.5元予以拒付,并按5倍扣除责任保证金30962.5元;对医院通报批评,约谈医院院长;责令医院对理疗科主任陈某书予以解聘,其他医护人员予以处理,并在15天内将处理情况上报县医疗保障局。

  “移花接木”骗取医保基金

  长沙市医保局接到举报线索,反映长沙长峰医院血管瘤患者的经皮血管瘤腔内药物灌注术存在不合理治疗、不合理收费问题。经查阅血管瘤病人出院病历,发现该院从2016年开始将血管瘤病人实际所做普通的皮内注射项目,套“经皮血管瘤腔内药物灌注术”收费。经系统数据比对,医院自行核对,此项涉及市本级参保病人65人次,项目次数241次,违规金额289200元;涉及浏阳市参保人员13人次,项目次数50次,违规金额60000元;涉及长沙县参保人员22人次,项目次数84次,违规金额100800元;涉及自费病人8人次,项目次数22次,违规金额26400元。

  对此,长沙市医保局决定解除与该院的医疗保障服务协议;追回涉及长沙市本级参保人员的违规金额289200元,并予以五倍拒付;将涉及浏阳市、长沙县参保人员的违规情况移交当地医疗保障局处理。

  伪造医疗文书骗取医保基金

  衡阳市医保局接到举报,该市第二人民医院(市第一精神病医院)涉嫌金额巨大的医保违规违约行为,其中,精神病护理观察量表、药物副作用量表、行为观察和治疗项目虚增多记,违规收取精神科监护费用。省医保局基金监管处牵头组织省本级医保经办机构稽查人员,对该院进行飞行检查。经核查,该院虽然有资质开展上述诊疗护理活动,不排除其付出了部分劳务价值,但并未按照诊疗护理常规、量表操作手册要求进行,且时间成本测算不可能完成,医疗护理文书不规范,询问笔录显示并未实际开展等,被确认其涉嫌违规费用1588.88万元应全部予以采信(其中2018年892.29万元,2019年1月至5月697.59万元)。另外,该院还存在套餐式检查、虚增“心理治疗”医疗费用现象。

  对此,衡阳市医保局责令该院对上述违规行为立即整改,整改和该案件未处理到位期间,暂停市本级医保基金拨付;将其违规情况通报衡阳市卫健委,并商请对衡阳市第二人民医院相关工作人员作出相应处理;市本级拒付套餐式检查、住院等违规费用;对该院的医保违规违约行为予以全市通报批评,并纳入各统筹区年终考核扣分依据,拒付相应医保预留金。

  省医保局基金监管处提醒,严禁定点医院通过虚构服务、伪造医疗文书和票据欺诈骗取医保基金。发现上述违法违规行为,将追回违法违规费用,解除医保定点服务协议,依法追究涉事医务人员、医院相关负责人的刑事责任。