湖南省2025年度居民医保集中参保缴费工作启动
中人社传媒记者李娜 通讯员 吴颖英 欧阳振华
记者近日从湖南省医保局获悉，本月起，湖南省2025年度居民医保集中参保缴费工作启动，执行国家规定的最低个人缴费标准400元/人。对于大家关心的系列问题，湖南省医保局进行解答。
2025年度居民医保缴费标准是如何确定的?
居民医保缴费标准由国家制定。《国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2024年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2024〕19号)明确，2024年财政补助和个人缴费标准分别较上年增加30元和20元，达到每人每年不低于670元和400元。从费用结构看，财政补助占62.62%，仍是居民医保筹资的主要来源。
居民医保的缴费标准为什么逐年上涨?
筹资政策是医保制度稳定可持续的基本保证，我国居民医保基金收支总体上呈紧平衡状态。2023年，全国居民医保基金收入10569.71亿元，支出10457.65亿元，当期结存112.06亿元，结存率仅1.06%。筹资水平的逐年提高，既是逐年扩大保障范围、提高待遇水平的客观需要，也是医疗费用持续增长、居民医疗需求逐步释放的现实需求。具体来说，有以下四方面原因：
1.医药费用不断增长。因物价上涨和医疗服务成本的增加，推动了医药费用的持续增长。根据国家医保局的数据，近年来医药费用年增幅维持在8%左右。
2.医保报销范围的不断扩大。在2003年新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)建立初期，医保能报销的药品只有300余种，治疗癌症、罕见病等的用药几乎不能报销，罹患大病的治疗手段非常有限。目前，我国医保药品目录药品已达3088种，其中包含74种肿瘤靶向药、80余种罕见病用药。各类现代医学检查诊疗技术如彩超、CT、核磁共振等高新设备迅速普及，无痛手术、微创手术等过去高高在上、遥不可及的诊疗技术日益普及并纳入医保报销范围。
3.医保报销比例的不断提高。原“新农合”制度时期政策范围内住院费用报销比例普遍在30%~40%左右，现在政策范围内住院医疗费用居民医保的报销比例已经大为提高，在一级医疗机构报销80%左右、二级医疗机构报销70%左右、三级医疗机构报销60%左右。
4.医保服务能力水平跨越式提升。原“新农合”时期的参合群众在本县(市区)医院就诊才能报销，异地就医不仅要降低报销比例，且不能直接结算。现在，居民参保群众不仅可以在本县(市区)、本市(州)、本省份就医报销，还可以在全国近10万家定点医疗机构跨省住院费用直接结算。
国家对居民个人参保缴费标准上调的同时，财政对居民参保的补助也大幅度上调。2003—2024年，国家财政对居民参保的补助从10元增长到670元。如果一位居民在2003—2024年连续参保，其医保总保费为9400元，其中财政补助为6760元，占保费总额的约72%;个人缴费共计2640元，只占保费总额的约28%。为帮助困难群众参保，政府还特别设置了参保资助政策。
困难居民有什么资助参保政策?
根据《湖南省医疗救助办法》，我省对特困人员、重度残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童参加居民医保的个人缴费给予全额资助，对最低生活保障对象、防止返贫监测对象、最低生活保障边缘家庭成员给予半额资助。同时，鼓励有条件的县(市区)、乡镇(街道)、集体、单位或其他社会经济组织对居民个人缴费给予扶持或资助。在集中参保缴费期内相关部门动态新增的困难对象享受参保资助政策，实行同缴同补，个人只需按规定缴纳应缴部分资金。在集中参保缴费期外相关部门动态新增的困难对象，纳入下一年度参保缴费的资助范围。困难群众在户籍地参保的，实行同缴同补，个人只需按规定缴纳应缴部分资金;因特殊情况在异地参加居民医保且未享受当地参保资助政策的，可回户籍地申请享受参保资助政策。2023年，全省资助参保370.34万人，资助参保资金8.84亿元。
参加居民医保后能享受什么待遇?
居民医保一年缴纳一次，缴纳一次保障一年，不论身体好坏、年龄大小都可以参保。参保后发生的医保政策范围内医疗费用可按规定报销，享受当年度的普通门诊待遇、“两病”专项保障待遇、慢特病门诊待遇、“双通道”药品保障待遇、生育补助待遇、基本医疗住院待遇、大病保险待遇。
经基本医保、大病保险报销后，特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对象、因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者等困难群体还能享受医疗救助待遇，包含门诊救助、住院救助、再救助。救助对象总医疗费用经基本医保、大病保险报销后的目录内费用，纳入医疗救助范围。
集中参保缴费期是什么?医保待遇从什么时候开始享受?
2025年度我省居民医保集中参保缴费期为2024年9月1日至12月31日。待遇享受期为2025年1月1日至12月31日。新入学大中专院校学生医保待遇享受期为2024年9月1日至2025年12月31日;原来已按照学年度缴纳居民医保费的大中专院校学生(含应届毕业生)，医保待遇享受期统一延长至当年的12月31日。新生儿出生后90天内参保并缴纳出生年度居民医保费的，自出生之日起享受待遇。儿童福利机构接收的儿童，经核实未参保的可随参随缴，自进入儿童福利机构之日起享受医保待遇。因劳动关系终止导致职工医保断保的人员，在断保90天内凭职工医保参保缴费证明参保并缴纳断保年度居民医保费，可自职工医保断保之日起享受居民医保待遇。退役军人、征兵工作退回人员、刑满释放人员、社区矫正对象接续当年度医保关系，可自参保缴费之日起享受医保待遇。以上人员均只需按照个人缴费标准缴纳居民医保费。
需特别注意，如果未在集中参保缴费期缴费，将有3个月待遇等待期。
如何看待“年轻人身体好可以不参保，只给老人、孩子参保就行了”?
这种观点在部分人群中有一定代表性。但如果综合考虑各方面因素，这其实是“算小账、吃大亏”。一是我国的疾病谱正在发生变化。随着现代科学技术的发展，越来越多的疾病实现了早发现、早诊断，尤其是随着现代生活节奏的加快、工作压力的加大以及生活习惯等原因，高血压、糖尿病、心脏病、恶性肿瘤等出现低龄化趋势，青壮年面临的健康风险不容小觑。二是青壮年对疾病风险的承受力更加脆弱。青壮年上有老、下有小，是家庭的“顶梁柱”，一旦罹患重大疾病，如果没有医保，不仅意味着家庭将承担巨额的治疗费用，还意味着家庭将失去重要经济来源。这双重的打击，不仅在经济上将给家庭带来灾难性的影响，还会进一步影响子女的教育和成长。三是医保制度的运行机制就是“大数法则”。医保功能的实质是互助共济，人人参保才能做大基金池，才能增强抗击疾病风险的能力，稳步提高待遇水平，促进医保制度的持续发展。
如何看待“缴纳医保后没生病，吃亏了”?
2023年，我省参保居民普通门诊、慢特病门诊、住院人次分别为4722.37万人次、1244.35万人次和1218.21万人次，住院率22.98%，这些指标都呈上升趋势。随着患病群体的不断低龄化，居民生病、生大病的概率并不低。
数据显示，2023年，我省居民医保参保人的次均住院费用为6226元，以实际报销比例59%计算，住一次院医保平均报销3673.34元;假如将2003年至2024年连续参保的个人缴费进行储蓄，按年利率5%计算复利，到2024年本金和利息共3522.39元。也就是说，居民一次住院的医保报销金额，就超过了22年的个人保费收益。
所以说，“缴纳医保后没生病，吃亏了”这种说法不对，宁可保而不用，不可用时无保。